Бактериальные (неспецифические) вульвовагиниты

Категория: Гинекологические

Вульвовагинит - это воспалительное заболевание наружных половых органов и влагалища. Одновременное поражение вульвы и влагалища обычно наблюдается в детском возрасте. У взрослых чаще всего возникает воспаление влагалища (кольпит) без сопутствующего поражения наружных половых органов. В детском возрасте воспалительный процесс обычно имеет восходящий характер, при этом первоначально поражаются наружные половые органы, имеющие очень нежный эпидермис, а затем и слизистая оболочка влагалища. У взрослой женщины патологический процесс распространяется в противоположном направлении.
Вульвовагиниты могут вызываться разнообразными возбудитетелями инфекции: стрепто- и стафилококками, кишечной палочкой, простейшими (чаще всего трихомонадами), грибками рода Candida, некоторыми вирусами и пр. В детском возрасте известное значение имеет занесение в половые пути глистов (острицы).
Обычно у женщины на наружных половых органах и в области заднепроходного отверстия всегда имеется большое количество разнообразных микроорганизмов, которые проникают во влагалище во время полового акта. Однако в большинстве случаев эти микроорганизмы непатогенны и не вызывают воспалительной реакции. Вульвовагиниты возникают только при наличии патогенной (болезнетворной) инфекции(стафилококкки, стрептококки и др.), если снижается функция организма, способствующая процессу "самоочищения" влагалища. Этот процесс обусловлен в поверхностных клетках эпителия влагалища. В результате жизнедеятельности нормальной влагалищной флоры (влагалищные палочки) гликоген превращается в глюкозу, а затем в молочную кислоту. Молочная кислота создаёт слабокислую реакцию влагалищной флоры (влагалищные палочки) гликоген превращается в глюкозу, а затем в молочную кислоту. Молочная кислота создаёт слабокислую реакцию влагалищной среды, что и сдерживает размножение патогенной флоры, занесённой во влагалище. Характерно, что молочная кислота не оказывает отрицательного влияния на нормальную влагалищную флору.
Синтез гликогена в эпителии влагалища совершается под воздействием эстрогенных гормонов яичников. При снижении их функции (гипофункции) интенсивность образования во влагалище гликогена снижается, влагалищные палочки не получают достаточного питания и частично погибают, при этом реакция влагалищной среды делается менее кислой и даже может стать слабощелочной. В свою очередь изменение кислотности содержимого влагалища приводит к устранению важнейшего физиологического барьера, препятствующего проникновению патогенных микроорганизмов как во влагалище, так и в верхние отделы половых органов.
Снижение эстрогенной функции яичников может наблюдаться в детородном возрасте женщины вследствие неправильной функции яичников, под влиянием длительно протекающих общих заболеваний и интоксикаций, а также в старческом возрасте, когда в гормональной деятельности яичников возникают возрастные изменения. У детей вульвовагинит обычно возникает в возрасте от 3 до 8 лет, т.е. до начала гормональной деятельности яичников, начинающейся в предпубертатный и пубертатный периоды жизни.
Относительно лёгкому возникновению вульвовагинитов у детей данной возрастной группы способствуют также анатомо-физиологические особенности влагалищного эпителия. У детей слизистая оболочка влагалища тонкая, нежная, легкоранимая; эпителий почти не содержит гликогена, содержимое влагалища имеет слабощелочную реакцию. Проникновение патогенных микробов в этом возрасте нередко связано с введением во влагалище из озорства различных инородных тел.
В предпубертатном и пубертатном возрасте вульвовагинит у детей возникает значительно реже. Это в первую очередь обусловлено физиологическим повышением эндокринной функции яичников, усилением образования гликогена в слизистой оболочке влагалища, бурным размножением влагалищных палочек, выделяющих молочную кислоту.
Частота вульвовагинитов у детей достигает 60% по отношению ко всем заболеваниям половых органов этого возраста. Возникновению заболевания во многом препятствуют нарушения правил личной гигиены девочек, что способствует попаданию патогенных микроорганизмов на наружные половые органы. Особенно строго правила личной гигиены должны соблюдаться в яслях и детских садах; недопустимым является пользование одними же и теми ночными горшками, полотенцами и пр. Термические и механические повреждения (ожоги наружных половых органов горячей водой при подмывании девочек, трение тесными трусиками, введение инородных тел во влагалище, расчёсы при проникновении остриц и пр.) значительно облегчают возникновение и развитие инфекции.
Условиями, способствующими длительному течению вульвовагинитов в детском возрасте, являются инфекционно-токсические процессы и иммунологические нарушения, снижающие естественную сопротивляемость организма к инфекции. Вульвовагиниты нередко сопутствуют таким инфекционным заболеваниям, как корь, дифтерия, скарлатина, тонзиллит и пр. Особого упоминания заслуживает экссудативный диатез, который в настоящее время нередко встречается в педиатрической практике.
Наличие остриц представляет опасности с нескольких точек зрения. Острицы вызывают сильный зуд в области заднепроходного отверстия и наружных половых органов, что неизбежно приводит к расчёсам и ссадинам. Вместе с острицами в половые пути девочки попадает и патогенная микробная флора кишечника. Таким образом, возможности возникновения вульвовагинитов при глистной инвазии значительно возрастают.
У женщин детородного возраста вульвовагинит чаще всего развивается при наличии "входных ворот". К их числу могут быть отнесены мельчайшие повреждения кожи наружных половых органов и влагалища, изменения, связанные с действием химических и термических факторов, опрелость наружных гениталий. Известное значение имеют изменения, возникающие под мацерирующим влиянием выделений из шейки матки (цервициты, полипы) и мочи при различных урологических заболеваниях и мочеполовых свищах.
Без образования "входных ворот" заболевание может возникнуть у беременных в связи с физиологическими изменениями слизистой оболочки влагалища, присущими беременности. В старческом возрасте инволюция половых органов, истончение и лёгкая ранимость слизистой оболочки влагалища также способствуют более частому возникновению вульвовагинита. Следует также отметить роль нарушений гигиенического режима, случайных половых связей и сексуальных извращений.
Как и в детском возрасте, у женщин детородного возраста возникновению и развитию вульвовагинита способствуют различные хронические инфекционные заболевания: гайморит, тонзиллит, пиелонефрит, сальпингоофорит, пороки сердца, гастриты и пр. Большое значение имеет снижение эндокринной, в частности, эстрогенной функции яичников, сопровождающей многие гинекологические заболевания и нейро-эндокринные синдромы.
Хроническое воспаление придатков матки нередко сопровождается ослаблением функции яичников, поэтому у таких женщин сальпингоофориту часто сопутствуют явления кольпита.
Клинические проявления бактериального (неспецифического) вульвовагинита у взрослых и детей имеют много общих симптомов. Это относится как к длительности течения и склонности к рецидивам, так и к характеру жалоб и объективным признакам воспаления.
В острой стадии воспаления отмечается покраснение наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища. Отчётливо заметны отёчность тканей, особенно в области вульвы, наличие гноевидных выделений, нередко с примесью сукровицы. При тяжёлом течении воспалительного процесса возникают дефекты кожи вульвы и многослойного плоского эпителия влагалища. Иногда на участках наиболее поражённых тканей в результате отёка и инфильтрации сосочкового слоя образуются точечные возвышения (так называемый гранулярный кольпит). Эта форма кольпита возникает в основном у женщин преклонного возраста.
При значительной распространённости воспалительного процесса покраснение и отёк могут захватывать наружное отверстие мочеиспускательного канала и внутреннюю поверхность бёдер, особенно у тучных женщин.
При своевременно начатом и правильно проводимом лечении проявления острого вульвовагинита сравнительно быстро исчезают. Существование сопутствующих заболеваний и различные функциональные нарушения, нарушения правил личной гигиены способствуют переходу воспалительного процесса в хроническую стадию. В этой стадии явления покраснения кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища исчезают, уменьшается отёчность тканей, стихают болевые ощущения. Больные жалуются на бели и временами возникающее ощущение зуда. У некоторых больных отмечается первично хроническое течение заболевания почти без всяких жалоб и объективных проявлений воспаления. Такое течение патологического процесса в первую очередь характерно для детей.
У девочек развитие вульвовагинита может привести к образованию спаек (синехий) в тех местах наружных половых органов, где вследствие воспалительного процесса возникли дефекты ткани. Синехии чаще всего образуются в области половых губ, обычно они бывают рыхлыми и разъединяются тупым путём без особого усилия. При некротическом поражении слизистой оболочки влагалища, что иногда наблюдается при дифтерии, происходит образование выраженных спаек и сращений с последующим стенозированием влагалища.

Диагностика вульвовагинитов обычно не представляет трудностей. Наличие указаний в анамнезе на тяжёлые общие заболевания, воспалительные процессы половых органов (аднекситы), нарушения функции яичников и другие патологические состояния, способствующие возникновению заболевания, значительно облегчают диагностику. Большое внимание следует уделять типичным жалобам больного на чувство зуда в области наружных половых органов, появление патологических выделений из половых путей (бели) и пр. Предположение о возможности развития вульвовагинита подтверждается при осмотре наружных половых органов и исследования влагалища с помощью зеркал. Предпочтительно пользоваться ложкообразным зеркалом с подъёмником, что позволяет внимательно и последовательно осмотреть своды и стенки влагалища. Для осмотра стенок влагалища у детей используют вагиноскоп, снабжённый специальным осветительным прибором. В результате такого осмотра удаётся обнаружить различные проявления воспалительной реакции, инородные тела, случайно попавшие или же умышленно введённые во влагалище из озорства.
Для уточнения этиологии воспалительного процесса прибегают к бактериологическому исследованию выделений, полученных из влагалища. При высевании возбудителей неспецифической инфекции (стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка и пр.), необходимо определить их чувствительность к антибиотикам.
Терапия неспецифических бактериальных вульвовагинитов имеет много общего у детей и у взрослых, однако для детского возраста характерен ряд особенностей, обусловленных анатомо-физиологическими особенностями половой системы девочки.

Общие принципы терапии заключаются в следующем. Терапия должна быть комплексной и направленной на ликвидацию местных воспалительных изменений, а также на улучшение течения сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений, на повышение адаптационно-защитных сил организма. Лечение только местных проявлений вульвовагинита даёт временный положительный эффект, но не избавляет больную от рецидивов и обострений.
Лечение неспецифического бактериального вульвовагинита у детей проводится на фоне тщательного обследования всех органов и систем с целью выявления сопутствующих заболеваний (экссудативный диатез, тонзиллит, пиелонефрит и пр.). Терапия, направленная на ликвидацию этих заболеваний и устранение других возможных источников инфицирования половых органов, проводится одновременно с терапией вульвовагинита.
Из местных процедур рекомендуются обмывание наружных половых органов настоем ромашки (1 столовая ложка ромашки на 2 стакана кипятка), слабым раствором марганцевокислого калия (1:10000) или 2% раствором борной кислоты. Хорошие результаты можно получить применении сидячих ванн с настоем ромашки (длительность процедуры 15 минут). Наряду с этим применяют спринцевания влагалища с помощью тонкого катетера раствором ромашки, риванола (1:1000) и другими слабыми дезинфицирующими средствами. Через тонкий катетер во влагалище можно вводить облепиховое масло или рыбий жир. При упорном и затяжном течении заболевания показаны антибиотики (с учётом чувствительности к ним микрофлоры), которые вводят в палочках или растворе. Необходимо отметить, что рассчитывать на излечение с помощью одних антибиотиков ошибочно, так как нередко бактериальная флора, являющаяся причиной возникновения заболевания, оказывается устойчивой к большинству препаратов.
В литературе имеются сообщения о положительных результатах терапии неспецифических бактериальных вульвовагинитов у детей местным применением эстрогенов (в виде мазей или растворов). Обычно после туалета наружных половых органов на область вульвы наносят мазь следующего состава: Folliculini 5000 ед., Lanolini 30 г. Курс лечения 10 - 20 дней. При рецидивах воспалительного процесса применяют эстрогены в сочетании с сульфаниламидами по следующей прописи: Norsulfasoli 0,5 г, Folliculini 250 ед., Ac. borici 0,05 г, But. Cacao 10г. Эту лекарственную смесь в виде палочек вводят во влагалище девочки после спринцевания. Процедуру повторяют через 2 - 3 дня (всего 5-7 процедур).
Если возникновение вульвовагинита связано с энтеробиозом (острицы), то проводят соответствующую противоглистную терапию. Вульвовагинит, вызванный занесением во влагалище инородного тела, обычно хорошо поддаётся лечению. После удаления инородного тела проводят влагалищное спринцевание раствором перекиси водорода, марганцевокислого калия или другим дезинфицирующим раствором. В последние годы в комплексную терапию вульвовагинитов у детей нередко включают различные физиотерапевтические процедуры. С помощью физиотерапии стремятся повысить сопротивляемость организма (общее ультрафиолетовое облучение), провести санацию очагов хронической инфекции, что особенно важно при тонзиллитах (воздействие коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами на нёбные миндалины и заднюю стенку глотки), оказать местное противовоспалительное воздействие на наружные половые органы (воздействие коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами). После окончания лечения за девочками устанавливают систематическое наблюдение.
Лечение неспецифического бактериального вульвовагинита у взрослых осуществляют при одновременной терапии сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений. При выборе методов лечения следует считаться с возможной лекарственной непереносимостью.
Широко используют витаминотерапию, десенсибилизирующие препараты. Особое значение имеет коррекция гипофункции яичников. Для этого применяют половые гормоны (эстрогены и прогестерон циклически) или же одни эстрогены в первую фазу менструального цикла. Введение эстрогенов является необходимым условием для восстановления нормального синтеза гликогена в эпителии влагалища и нормализации бактериального состава вагинальной флоры. С учётом стадии воспаления используют физиотерапевтические процедуры (ультразвук, диадинамическую терапию, низкочастотную импульсную электротерапию). В ряде случаев физиотерапия способствует повышению функции яичников и без введения препаратов половых органов.
Местное лечение вульвовагинитов проводится при соблюдении правил личной гигиены. Половая жизнь во время лечения прекращается. Проводят тщательный туалет наружных половых органов и спринцевания влагалища настоем ромашки или марганцевокислого калия (1:6000 - 1:8000). Хорошие результаты дают сидячие ванны со слабыми дезинфицирующими растворами. После стихания острых явлений переходят к спринцеваниям раствором молочной кислоты (1 чайная ложка на 1 литр воды). Спринцевания проводят ежедневно в течение 5-7 дней. Следует иметь в виду, что более длительные спринцевания способствуют десквамации (слущиванию) поверхностных слоёв многослойного плоского эпителия влагалища, при этом уменьшается содержание в клетках гликогена и подавляется развитие нормальной влагалищной микрофлоры.
Антибиотики при лечении вульвовагинитов малоэффективны из-за резистентности к ним патогенных микробов - возбудителей заболеваний. Более того, нерациональное использование этих препаратов может привести к подавлению нормальной микрофлоры влагалища или даже вызывать кандидоз. Из антибактериальных препаратов можно использовать хлорофиллит - препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Препарат можно применять для спринцевания (1 столовая ложка 1% раствора на 1 литр воды) и для пропитывания тампонов, вводимых во влагалище. Для этого используют 2% масляный раствор хлорофиллита.
При затяжном течении заболевания и безуспешности проводимой терапии на фоне гипофункции яичников показано местное применение эстрогенных препаратов. Эти препараты (этинилэстрадиол, эстрон и др.) вводят во влагалище в небольших дозах (0,3-0,5 мг) в первую фазу менструального цикла, в течение 10-15 дней.
Обычно комплексная терапия неспецифических бактериальных вульвовагинитов бывает успешной. Такие больные должны быть под постоянным медицинским наблюдением врача, медицинской сестры и акушерки.