Ожог пищевода
Ожог пищевода — тяжелая травма верхнего отдела пищеварительного тракта, при которой страдают одновременно ротовая полость, глотка, желудок и иногда двенадцатиперстная кишка.
Этиология и патогенез. Причиной ожогов пищевода является прием внутрь по ошибке или с суицидальной целью едких химических веществ — кислот, щелочей и т.п. (например, формалина, ацетона, марганцовокислого калия, растворителей лаков).
Для возникновения ожога достаточно попадания в пищевод 20—30 мл концентрированной кислоты или щелочи. В первую очередь и в большей степени при этом поражаются места физиологического сужения в пищеводе — глоточный отдел на уровне бифуркации трахеи и место прохода через диафрагму, в желудке — область малой кривизны и его выходной отдел.
Более выраженным местным действием обладают минеральные кислоты (серная, соляная, азотная, паяльная), органические кислоты (уксусная, щавелевая, муравьиная и др.) кроме прижигающего оказывают и резорбтивное действие — отравление и распад эритроцитов, гемолиз. Наиболее опасна в этом отношении уксусная эссенция — 70—90% уксусная кислота.
При соприкосновении с тканями кислота вызывает денатурацию белков, в результате чего образуется коагуляционный струп, препятствующий более глубокому проникновению ее в ткани.
Щелочи (едкий натр, или техническая каустическая сода, едкий калий, силикатный клей, стиральные порошки, гашеная известь, нашатырный спирт) вызывают колликвационный некроз с разжижением ткани, что способствует их глубокому проникновению.
Резорбтивное действие едких веществ, особенно органических кислот, проявляется гемолизом уже через 0,5—1 ч после их приема. Происходит некроз эпителия извитых и прямых канальцев почек (некротический нефроз), в первые часы после отравления развивается острая почечная недостаточность. Дегенеративные изменения возникают также в печени и других органах.
Клиника. В течении химической травмы и сочетанного с ней отравления выделяют четыре периода: 1-й период острого отека и некроза стенки пищеварительного тракта; 2-й — стадия отторжения некротизированной слизистой оболочки; 3-й — образование грануляций и восстановление эпителия; 4-й — период исходов.
Острый период длится 5—7 суток. Больные часто поступают в состоянии шока, без сознания, иногда возбужденными. При отравлении уксусной эссенцией (столовый уксус малоопасен) на расстоянии ощущается специфический запах. Ожог пищевода с первых минут проявляется острыми болями во рту, за грудиной, под ложечкой, обильной саливацией (особенно при ожоге щелочами), частой рвотой, затруднением дыхания вследствие распространения отека на гортань, а иногда и ожога надгортанника. Голосу пострадавших сиплый, говорят они с трудом.
Общее состояние больных резко ухудшается при развитии острой почечной недостаточности или аспирации рвотного содержимого, отеке гортани (угроза асфиксии). О развитии острой почечной недостаточности можно судить по бурому цвету и небольшому количеству выделившейся мочи.
В острый период вследствие интоксикации иногда развивается делирий со зрительными и слуховыми галлюцинациями, агрессивностью.
К концу 2—7-х суток наступает период мнимого благополучия. Боли стихают, улучшается общее состояние, но сохраняется дисфагия. Начинается постепенное отторжение некротизированной слизистой оболочки пищеварительного тракта. Оно может сопровождаться кровотечением, меленой. В этот период, который длится 2—3 недели, вследствие инфицирования развивается некротически-язвенный эзофагит, возможна перфорация пищевода и желудка.
Параллельно с отторжением и расплавлением некротизированных тканей слизистой и мышечной оболочек начинается восстановительный период с образования грануляций и коллагеновой соединительной ткани, наползания на рану плоского эпителия. Он длится от нескольких недель до многих месяцев. При глубоких ожогах развивается рубцовый процесс, который ведет к стенозированию пищевода и антрального отдела желудка. Первые признаки нарушения проходимости пищевода могут появиться через 2—3 недели после ожога.
Как следствие ожога в отдаленном периоде возможно развитие постнекротического циррозе печени, хронического эзофагита, рубцового сужения пищевода даже спустя 2—3 года.
Первая помощь. Первостепенное значение на месте происшествия имеет удаление из желудка едкого вещества путем «малого» промывания: пострадавшему многократно дают выпить 1—2 стакана воды, после чего вызывают рвоту.
При оказании помощи медицинским работником он первоначально вводит раствор промедола с 1 мл 0,1% сернокислого атропина для уменьшения болевого фактора и саливации, а затем приступает к зондовому промыванию желудка 6—8 л воды. Перед введением зонда и после промывания можно дать выпить несколько глотков 0,5% раствора новокаина. После окончания промывания при ожогах кислотами через зонд в желудок вводят 20—30 г питьевой соды в растворе, а при ожогах щелочами — воду, подкисленную 0,1% раствором соляной кислоты или столовым уксусом.
Лечение проводят в реанимационном отделении. При тяжелых отравлениях применяют метод форсированного диуреза маннитолом, в случае проявлений острой почечной недостаточности и гемолиза — гемодиализ.
