Учебные истории болезней :: Ожог пищевода история болезни

Верхний край IV ребра

-

IV ребро

-

IV ребро

VII ребро

V ребро

VIII ребро

VI ребро

IX ребро

VII ребро

X ребро

На уровне остистого отростка ThXI

4. Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечной линии слева: на вдохе — 3 см, на выдохе — 2 см, общая — 5 см; справа: на вдохе — 1 см, на выдохе — 1 см, общая — 1 см

Данные аускультации:

Справа: везикулярное дыхание.

Слева: везикулярное дыхание.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Частота пульса – 92 удара в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок в виде умеренной пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца:

верхняя граница: III ребро;

левый край (по 5-му межреберью) — среднеключичная линия (или 5,5 см до середины грудины);

правый край (по 4-му межреберью) — середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины (или 3,5 см до середины грудины)

Поперечник относительной тупости сердца — 9 см.

границы абсолютной тупости сердца:

верхний край — IV ребро;

левый край (по 5-му межреберью) — между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)

правый край (по 4-му межреберью) — левый край грудины

По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.

Аускультация сердца: тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Слизистая оболочка полости рта, языка, зева гиперемирована, в точечных кровоизлияниях. На корне языка наложения фибрина. Гиперсаливация. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта — толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам — тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги — хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от ThVIIIна спине — желчный пузырь). Оппенховского — безболезненны. Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом — болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга — отрицательны. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха — ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

- по linea medioclavicularis dextra — 8 см

- по linea mediana anterior — 7 см

- по левой реберной дуге — 6 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

- поперечник (по среднеподмышечной линии) — 5 см,

- длинник (по X ребру) — 8 см.

Стул регулярный, примерно 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи — соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено. Развитие вторичных половых признаков: P0Ax0.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 8.04.2000 г.:

эритроциты — 4,16 х 1012/л

гемоглобин — 131 г/л

лейкоциты — 12,7 х 109/л

эозинофилы — 5%

палочкоядерные — 3%

сегментоядерные — 54%

лимфоциты — 32%

моноциты — 6%

СОЭ — 4 мм/час

Анализ мочи от 8.04.2000 г.:

цвет — соломенно-желтый

реакция — 7,5

удельный вес — 1010

прозрачность — слегка мутноватая

белок, сахар — нет

плоский эпителий — 1-2 в поле зрения

лейкоциты — 1-3 в поле зрения

ФЭГДС от 10.04.2000 г.:

Пищевод проходим. Очагово гиперемирован в области физиологических сужений и у розетки. Розетка кардии смыкается. Желудок воздухом расправился. Детальный осмотр затруднён (стенки покрыты белым веществом – гефал?). Заметна очаговая гиперемия по малой кривизнеи в области слизистого озерка.

Заключение: Очаговый катаральный эзофагит. В желудке в-во, затрудняющее детальный осмотр. Выраженный очаговый гастрит.

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА

На основании анамнеза заболевания: 8.04.00 около 10.00 перорально принял около 5 мл суперчистотела (рН=9);

На основании жалоб больного на гиперсаливацию;

На основании данных объективного осмотра: Слизистая оболочка полости рта, языка, зева гиперемирована, в точечных кровоизлияниях. На корне языка наложения фибрина. Гиперсаливация;

На основании данных инструментальных методов исследования: ФЭГДС от 10.04.2000 г.: Очаговый катаральный эзофагит. Выраженный очаговый гастрит;

ставится клинический диагноз: Химический ожог слизистой оболочки губ, зева, глотки, пищевода, желудка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причиной химических ожогов пищеварительного тракта является прием внутрь едких веществ (кислот и щелочей). При этом поражаются не только пищевод и желудок, но могут нарушаться структура и функции печени, почек, надпочечников и других органов вследствие нейротрофических расстройств и интоксикации за счёт резорбции яда, всасывания продуктов распада тканей, присоединения гнойной инфекции. При химических ожогах щелочами местные повреждения носят более тяжёлый характер, чем при ожогах кислотами, вследствие дегидратации и разрыхления тканей. Щелочи проникают в более глубокие слои слизистой и подслизистой оболочки, образуют обширные очаги некроза (по типу колликвационного), прикрытые мягким, рыхлым струпом. В первые часы после приёма развивается отёк надгортанника и голосовых связок с последующей асфиксией. Резорбтивное действие щелочей сравнительно невелико.

В клиническом течении ожогов выделяют три периода:

1. Острый период (до 10 дней) – сопровождается выраженным болевым синдромом, дисфагией, токсемией, повышенной температурой, функциональными расстройствами внутренних органов.
2. Малосимптомный (восстановительный) период наступает после ликвидации острого болевого синдрома и уменьшения дисфагических расстройств к концу 2 – 3-й недели с момента ожога. Относительно хорошее самочувствие больного, нормализация температуры, сравнительно свободное прохождение пищи по пищеводу не свидетельствуют, однако, о благополучном разрешении процесса.
3. Период исходов характеризуется развитием стойких последствий ожога и отравления в виде рубцовых сужений пищевода, постнекротического цирроза печени, хронического эзофагита, медиастинита, хронической пневмонии, стойких функциональных расстройств внутренних органов.

Вышеуказанная клиника имеет место лишь при тяжёлых поражениях и при поражениях средней тяжести.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ввиду тщательного выяснения анамнеза заболевания, установления этиологического фактора и его свойств (рН=9) дифференциальную диагностику проводить нецелесообразно.

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая степень тяжести заболевания следует назначить следующее лечение:

Стол №15

“Гефал” по 1 десертной ложке 3 раза в день за 30 минут до еды.

“Аевит” по 1 драже 1 раз в день.

Для предупреждения развития вторичной инфекции назначить Ампициллин по 0,25 4 раза в день внутримышечно.

ДНЕВНИК

Дата

Состояние ребенка

Назначения

12.04.2000г

Режим постельный

См. лечение

14.04.2000г

Состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 36,6С. Жалоб не предъявляет. Пульс 92 удара в минуту, ЧД — 18 в минуту, АД — 115/80 мм рт.ст. Слизистая оболочка полости рта, языка, зева гиперемирована, в точечных кровоизлияниях. На корне языка наложения фибрина. Глотание безболезненное, свободное. Гиперсаливация. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Физиологические отправления в норме.Диета №15

Режим постельный

См. лечение

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление. Также возможно полное восстановление работоспособности.

ПРОФИЛАКТИКА

Разъяснительная работа среди родителей касательно мест и способов хранения веществ, потенциально опасных для здоровья ребёнка (лекарственных препаратов, едких и ядовитых веществ).

Необходимо попытаться обьяснить ребёнку опасность приёма малознакомых жидкостей без ведома и разрешения старших.

ЭПИКРИЗ

ххх, 4 лет (1995 года рождения), поступил 8.04.2000г. в ДХЦ с диагнозом: Химический ожог слизистой оболочки губ, зева, глотки, пищевода, желудка.

Больной жаловался на гиперсаливацию. Данные объективного обследования: Слизистая оболочка полости рта, языка, зева гиперемирована, в точечных кровоизлияниях. На корне языка наложения фибрина. Гиперсаливация. Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови от 8.04.2000 г.: эритроциты — 4,16 х 1012/л, гемоглобин — 131 г/л, лейкоциты — 12,7 х 109/л, эозинофилы — 5%, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 54%, лимфоциты — 32%, моноциты — 6%, СОЭ — 4 мм/час

Анализ мочи от 8.04.2000 г.:, цвет — соломенно-желтый, реакция — 7,5, удельный вес — 1010, прозрачность — слегка мутноватая, белок, сахар — нет, плоский эпителий — 1-2 в поле зрения, лейкоциты — 1-3 в поле зрения

ФЭГДС от 10.04.2000 г.:Пищевод проходим. Очагово гиперемирован в области физиологических сужений и у розетки. Розетка кардии смыкается. Желудок воздухом расправился. Детальный осмотр затруднён (стенки покрыты белым веществом – гефал?). Заметна очаговая гиперемия по малой кривизнеи в области слизистого озерка. Заключение: Очаговый катаральный эзофагит. В желудке в-во, затрудняющее детальный осмотр. Выраженный очаговый гастрит.

Проведится консервативное лечение: Стол №15

“Гефал” по 1 десертной ложке 3 раза в день за 30 минут до еды.

“Аевит” по 1 драже 1 раз в день.

Для предупреждения развития вторичной инфекции назначить Ампициллин по 0,25 4 раза в день внутримышечно.

В настоящее время лечение продолжается.

Ваш отзыв

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.